Abcesul pulmonar - Simptome, diagnostic si tratament

Abcesul pulmonar este definit ca o necroza a tesutului pulmonar ce apare ca urmare a unei infectii locale bacteriene si formarea unor cavitati ce contin materialul necrotic (devitalizat).

Abcesele pulmonare sunt de obicei solitare dar, uneori, pot fi multiple. Termenul de pneumonie necrotizanta sau gangrena pulmonara desemneaza numeroase abcese mici (< 2 cm in diametru), localizate intr-o anumita regiune pulmonara.

Cauzele abcesului pulmonar

Cauzele cele mai frecvente ale abcesului pulmonar sunt:

Factorii de risc in aparitia abcesului pulmonar

Pacientii cu cel mai mare risc de aparitie a unui abces pulmonar prezinta (insa nu in mod obligatoriu) urmatorii factori de risc:
 - afectiuni stomatologice, boala periodontala
 - afectiuni convulsive
 - abuz de alcool
 - disfagie  (dificultate la inghitire)
 - varsta inaintata si o stare nutritionala deficitara
 - afectiuni caracterizate prin imunosupresie (infectie HIV, tratament corticosteroid)

Simptomele abcesului pulmonar

Simptomele pacientilor cu abces pulmonar variaza in functie de tipul germenului care a determinat infectia: aerob sau anaerob. Clasic, in desfasurarea abcesului pulmonar se admit trei faze:

1.Faza de debut

Abcesul pulmonar se instaleaza in medie la 1-3 zile de la aspiratia agentului infectant. Debutul este brutal cu:

- stare generala alterata

- febra (39-40° C) si frisoane

- la inceput tuse seaca, apoi cu expectoratie mucoasa

- junghi toracic

- dispnee (respiratie dificila) moderata

- paloare

- rezistenta organismului la antibiotice

-hiperleucocitoza (cresterea numarului globulelor albe)

- sindrom de condensare pulmonara incomplet (submatitate si raluri subcrepitante la ascultatia pulmonara)

2. Faza de deschidere (vomica)

Dupa 7-10 zile de la debut si in absenta tratamentului antiinfectios, bolnavul prezinta:

- tuse violenta, urmata de evacuarea unei cantitati mari de puroi fetid, intre 400-600 mL (vomica)

- febra

-paloare

- anorexie (lipsa poftei de mancare)

- casexie

Vomica se anunta prin accentuarea durerilor toracice si cresterea febrei. Abundenta expectoratiei determina dispnee, iar uneori asfixie si deces.

3. Faza de supuratie - se caracterizeaza prin:

- febra

-bronhoree (cresterea patologica a secretiei de mucus la nivelul bronhiilor) purulenta, in jur de 100-300 mL/24 h

- paloare

- anorexie

- scadere ponderala

- degete hipocratice (unghii cu aspect bombat)

- raluri subcrepitante localizate

Diagnosticul abcesului pulmonar

Stabilirea diagnosticului de certitudine trebuie realizat foarte rapid, pentru ca ulterior sa se poata initia si tratamentul.

Etape:

1. Anamneza (discutia cu pacientul)

2. Examenul fizic: modificarile fizice pot sa apara secundar afectiunii de baza (de exemplu, secundar pneumoniei sau revarsatului pleural) si variaza si in functie de organismul implicat in infectie, de severitatea si extinderea bolii, dar si de starea generala de sanatate a pacientului si de comorbiditati.

3. Investigatii paraclinice

1. Investigatiile de laborator includ:

- hemograma completa, cu determinarea numarului de leucocite si a formulei leucocitare (sugestiva daca este inclinata spre stanga)

- determinarea markerilor inflamatiei: fibrinogen, CRP (proteina C reactiva) recoltare sputei si analiza ei microbiologica

-realizarea de culturi din sange

2. Radiografii toracice - de cele mai multe ori, pe baza radiografiei pulmonare se obiectiveaza diagnosticul  de abces pulmonar. Un abces pulmonar tipic apare pe o radiografie pulmonara sub forma unei cavitati de forma neregulata cu un nivel hidro-aeric in interior.

3.Tomografii computerizate: Comparativ cu radiografiile clasice, CT-ul toracic poate oferi o mai buna vizualizare a intregii cavitati toracice.

4.Ecografia: poate identifica abcesele periferice care au contact pleural sau sunt incluse in interiorul unei consolidari pulmonare.

Tratamentul abcesului pulmonar

De retinut este faptul ca un tratament neadecvat sau tarziu administrat are un prognostic nefavorabil de fiecare data. Posibilitati terapeutice sunt urmatoarele:

1. Tratamentul medicamentos

Tratamentul abcesului pulmonar presupune administrarea antibioticelor cu scopul eliminarii infectiei, prevenirii complicatiilor si a sechelelor. Tratamentul standard al abceselor se realizeaza prin administrarea de clindamicina (in infectiile anaerobe). Datorita faptului ca abcesul pulmonar este unul polimicrobian se administreaza antibiotice cu spectru mai larg. Se asociaza antibiotice eficiente impotriva Stafilococcus aureus, Enterobacter si Pseudomonas spp. Tratamentul medicamentos este prescris pentru o perioada de 4-6 saptamani. Daca abcesul a avut dimensiuni mari (de exemplu, mai mare de 5 cm in diametru), terapia trebuie mentinuta mai mult timp si anume, pana in momentul in care pe radiografie se poate obiectiva rezolutia procesului infectios pulmonar, sau cel putin existenta unei leziuni foarte mici, ce nu mai pune probleme.

2.Tratamentul brohoscopic - util cand tratamentul medicamentos nu da rezultat.

3. Drenajul postural

4. Tratamentul chirurgical

Principalele indicatii ale tratamentului chirurgical sunt lipsa de raspuns la tratamentul medicametos, suspiciunea de neoplasm si malformatiile pulmonare congenitale. In functie de dimensiunea abcesului, se practica lobectomii (indepartarea unui lob pulmonar) sau pneumectomii (indepartarea intregului plaman).

Complicatiile abcesului pulmonar

Complicatiile sunt de doua feluri:

*Complicatii pulmonare (locale):

- hemoptizii (eliminare de sange in sputa prin tuse)

- gangrena pulmonara (moartea tesutului pulmonar)

- piopneumotorax (puroi si aer in cavitatea pleurala)

- fibroza pleurala

- insuficienta respiratorie

- fistula bronho-pleurala

- fistula pleuro-tegumentara

- bronsiectazii (afectiune cronica caracterizata prin dilatarea bronhiilor mici si mijlocii)

- tuberculoza pulmonara etc.

*Complicatii extrapulmonare, sau care se manifesta la distanta de plamani:

- abcese metastatice (colectii purulente constituite in alte organe)

-flebite (inflamatia peretelui venos)

- endocardite septice (infectia valvelor cordului sau a stratului sau intern) etc.