Ulcerul venos cronic de gamba: noi alternative terapeutice

Ulcerul de gamba reprezinta o pierdere de substanta dermo-hipodermica, de marimi diferite, situata in partile declive ale membrelor inferioare (frecvent in jurul maleolei interne), dureroasa, cu evolutie prelungita si fara tendinta spontana la vindecare. Cel mai frecvent este insotit si de alte manifestari cutanate periulceroase, care depind de etiologia ulcerului.

95% dintre ulcere au etiologie vasculara, din care venoasa - 70% (varicoase sau post-trombotice) si arteriala - 30% (artropatia cronica obliteranta, trombangeita obliteranta, ocluzia arteriala acuta); concomitent sunt implicate si afectiuni ale vaselor mici si/sau limfaticelor. 5% dintre ulcere sunt de cauza nevasculara: infectioasa, neuropatica, hematologica, disglobulinemica, traumatica*.

Pentru a afla mai multe despre aceasta afectiune, am discutat cu medicul primar dermato-venerolog, Dr. Andreea Molodoi. Aceasta a adus in discutie un caz clinic de ulcer venos cronic de gamba dreapta, la o pacienta in varsta de 67 ani, insotit de edemul gambei si antepiciorului drept, cu durere locala importanta si relativa impotenta functionala a membrului inferior drept.

Prezentarea cazului:

CM, sex feminin, 67 ani, mediu urban

Motivele internarii: ulcer cronic venos gamba dr., edem gamba si ante-picior dr., durere locala importanta, relativa impotenta functionala membrul inferior dr.

Antecedente heredocolaterale: mama cu IVC cls. IV CEAP, in viata

Antecedente personale fiziologice: PM 13 ani, UM 52 ani, 2 sarcini, 2 copii, nasteri naturale

Antecedente personale patologice:

- Boala venoasa cronica (BVC) de la 30 ani, operata de 2 ori de varice hidrostatice (metoda clasica), 1993 si 2001, primul ulcer venos la varsta de 52 ani;
- HTA in tratament;
- Sindrom dislipidemic moderat.

Istoricul bolii: pacienta supraponderala si hipertensiva declara aparitia ulcerului venos actual in urma cu aproximativ 2 luni, insotit de durere si edem gambier, simptomatologie ce se agraveaza, mersul devine dificil iar local apar fenomene inflamatorii secundare de tip tromboflebitic; se interneaza pentru tratament de specialitate.

Examenul clinic pe aparate si sisteme: nu evidentiaza nimic patologic.

Examenul clinic local:

- ulceratie semi-profunda, cu margini relativ bine delimitate, diametrul longitudinal de 4,3 cm si cel transversal de 2,2 cm, cu fundul acoperit partial de fibrina, localizata la nivelul 1/3 inferioare gamba dreapta, supra-maleolar intern;
- tegumente eritematoase, pigmentare si purpurice, indurate, cu zone atrofice, si moderat pruriginoase la nivel peri-ulceros, gamba dreapta;
- tegumente pigmentare si purpurice, usor indurate gamba stanga;
- edem moderat gamba dreapta, glezna dreapta si ante-piciorul drept;
- edem usor gamba stanga si glezna stanga.

Investigatii biochimice patologice: VSH - 36mm/1h, colesterol total 250mg/dl

Examen bacteriologic secretie ulceratie: colonizare cu Stafilococ coagulazo-negativ.

Ecografia Doppler sistem venos membrul inferioare: vene femurale, poplitee, tibio-peroniere compresibile bilateral, fara semne de tromboza

Diagnostic pozitiv: Ulcer cronic venos gamba dr. (colonizat cu Stafilococ coagulazo negativ); IVC cls. VI CEAP.

Tratament:

Se initiaza tratament cu:

- Detralex 2cp/zi, Vessel Due F 2cp/zi, zilnic, Clexane 6mg (0,6ml) 1/zi, 7 zile si Xyzal 5mg 1cp/zi, 7 zile;
- Tertensif SR 1,5mg 1cp/zi, zilnic;
- Pansament steril zilnic (spalare cu ser fiziologic, uscare corespunzatoare, compresa cu Dermobacter, (solutie cutanata, 5mg/2mg/ml clorura de benzalconiu si clorhexidina), strict pe ulceratie, Fucidin H crema si Bepanthen - Sensiderm crema, aplicate periulceros);
- Tubulcus, orteza tubulara elastica de compresie, marime XL (aplicata zilnic, dimineata, dupa efectuarea pansamentului si mentinuta 24 ore, pana la urmatorul pansament).

La internare (inainte de tratament)	La 1 luna de la initierea terapiei
La 1 luna si jumatate de la initierea terapiei	La 2 luni de la initierea terapiei

Ulcerul venos cronic de gamba este considerat astazi o afectiune cu un puternic impact socio-economic. Spitalizarile pentru aceasta boala sunt foarte lungi si repetate, crescand exponential cheltuielile pentru ingrijirile medicale. Nu rare sunt cazurile cand se ajunge la invaliditate si pensionari premature pe caz de boala.

In acest sens s-au efectuat adevarate campanii de preventie a BVC, pacientii fiind corespunzator tratati inca din fazele incipiente de boala si s-a incercat pe cat posibil stoparea evolutiei acestei afectiuni spre stadiul final, de ulcer venos.

Atunci cand aparitia ulcerului venos a fost inevitabila s-au urmarit cu strictete obiectivele terapeutice specifice: diminuarea simptomatologiei subiective, corectarea stazei venoase, tratamentul complicatiilor (in special al suprainfectiei bacteriene), inchiderea ulceratiei si prevenirea recidivelor.

Este important de cunoscut si inteles intreaga patologie a ulcerului venos cronic de gamba, fiind una dintre cele mai des intalnite si serioase probleme de sanatate publica.

* http://test.srd.ro/categorie/noutati/ghiduri-propuse/56/docs/ghUlcGam.pdf