Anevrismul aortei toracice - simptome, diagnostic, tratament

Probabil am auzit cu totii vorbindu-se despre anevrisme. Dar stim oare ca acestea se pot localiza si la nivel toracic? Anevrismul aortei toracice reprezinta o dilatatie anormala a aortei toracice, care afecteaza toate cele trei tunici ale peretelui aortic. Anevrismele aortice afecteaza mai ales barbatii de varsta adulta.

Aorta reprezinta artera care realizeaza transportul sangelui de la nivelul cordului la toate organele corpului. Ea este alcatuita din 3 parti:
- parte ascendenta, din care se desprind arterele coronare
- crosa aortei
- partea descendenta: reprezentata de aorta toracica si cea abdominala

Cauzele anevrismului aortei toracice

Exista mai multe cauze care pot duce la anevrismul de aorta toracica si anume:

- ateroscleroza: este cauza cea mai frecvent intalnita
- luesul: este o cauza mai rar intalnita astazi
- necroza chistica a mediei: este cauza cea mai frecventa de aparitie a anevrismelor aortice la tineri, determinand aparitia de anevrisme fusiforme ale aortei toracice ascendente. Acest tip de anevrism se insoteste de dilatatia inelului valvular aortic, insotindu-se de insuficienta aortica consecutiva.
- disectia aortica cronica
- aortita bacteriana
- aortita tuberculoasa
- aortita infectioasa
- cauze congenitale
- cauze traumatice

Anevrismele determinate de ateroscleroza afecteaza mai ales crosa si aorta ascendenta, au un aspect fusiform si tind sa se extinda si la nivelul aortei abdominale. Anevrismele determinate de lues sunt mai mari si mai severe fiind localizate pe aorta ascendenta; acestea au un aspect sacular.

Continutul anevrismului poate fi reprezentat de trombi fermi, aderenti, stratificati, vechi sau rosii, recenti sau friabili. Acesti trombi reprezinta surse de embolii arteriale, care pot afecta arterele cerebrale, viscerale sau cele ale membrelor.

Pot sa apara doua mari tipuri de complicatii:
- compresiunea organelor de vecinatate
- ruptura anevrismului: se poate produce brusc sau progresiv, fie intr-un organ fie intr-o cavitate libera din vecinatate.

Atunci cand se asociaza cu hipertensiunea arteriala poate sa apara slabirea peretelui aortic, cu expansiunea anevrismului prin cresterea suplimentara a tensiunii in peretele anevrismului. Aceasta poate duce la aparitia disectiei aortice.

Simptomele anevrismului aortei toracice

Anevrismul aortei toracice poate fi descoperit ocazional, in timpul unei examinari de rutina, fie este descoperit atunci cand apar semnele functionale determinate de compresiunea organelor de vecinatate.

Semnele si simptomele anevrismelor toracice depind de marimea si de localizarea anevrismului astfel:

- anevrismele localizate la nivelul sinusului Valsalva: sunt cel mai frecvent congenitale si sunt in general asimptomatice si ignorate. Aceste anevrisme sunt dificil de vizualizat cu ajutorul unei radiografii toracice standard, fiind descoperite atunci cand se rup intr-una din cavitatile cardiace. Cel mai frecvent ruptura anevrismului se produce la nivelul cavitatii cardiace drepte, determinand aparitia insuficientei cardiace acute. Aceasta se manifesta printr-o dispnee (respiratii scurte efectuate cu efort) severa, frecventa cardiaca rapida sau neregulata, tuse cu expectoratie rozata.

- anevrismele aortei ascendente: determina comprimarea bronhiei principale drepte (ceea ce afecteaza ventilarea campului pulmonar drept), comprimarea arterei pulmonare drepte dar si a venei cave superioare. Poate sa apara si o insuficienta aortica fie prin dilatarea inelului aortic, fie prin dilatarea aortei descendente. Aceste anevrisme se pot rupe la nivelul organelor vecine sau la nivelul sacului pericardic, atunci cand determina tamponada pericardica acuta, care poate provoca decesul.

- anevrismele crosei aortice: datorita localizarii la nivelul mediastinului, anevrismul poate determina compresiunea traheei si bronhiilor, ceea ce poate determina dispnee, wheezing (respiratie suieratoare), tuse rebela, tulburari de ventilatie (se poate instala atelectazia  - absenta aerului de la nivelul unei zone pulmonare sau de la nivelul intregului plaman). Pot aparea compresiuni si la nivelul venei cave superioare, la nivelul nervului recurent (determina aparitia vocii bitonale, cu paralizia corzii vocale stangi). Ruptura anevrismului se poate produce in trahee sau in mediastin, sau in cazuri rare la suprafata, atunci cand s-a produs eroziunea sternului.

- anevrismele aortei descendente: sunt provocate cel mai frecvent de ateroscleroza. Pot provoca compresia esofagului cu instalarea disfagiei (dificultate la inghitire); comprimarea canalului toracic cu aparitia edemelor la nivelul membrelor inferioare si a membrului superior stang; compresia nervului frenic, recurent sau vag stang. In unele cazuri se observa erodarea coastelor sau corpilor vertebrali ceea ce determina dureri persistente intense.
Ruptura anevrismului se manifesta cu o durere intensa, violenta, brusc instalata si se poate produce la nivelul esofagului, plamanului sau cavitatii pleurale stangi determinand aparitia unui hemotorax (acumulare de sange la nivelul cavitatii pleurale) brusc instalat, care poate determina decesul.

- anevrismele traumatice: apar mai ales ca urmare a unui accident rutier, pacientul prezentand dureri toracice violente.

Diagnosticul de anevrism al aortei toracice

Majoritatea anevrismelor toracice sunt diagnosticate cu ajutorul unui examen radiologic toracic. Cu ajutorul acestuia se va mai observa daca exista sau nu o compresiune asupra unui organ vecin. Exista insa si anevrisme care nu pot fi observate la examenul radiologic, este vorba in special de anevrismele de mici dimensiuni sau de cele de forma saculara. Alte investigatii utile pentru diagnosticul anevrismului toracic sunt: - ecografia bidimesionala - angiografia: trebuie realizata la toti pacientii la care se estimeaza necesitatea corectiei chirurgicale a anevrismului. - aortografia cu substanta de contrast - CT - IRM

Tratamentul anevrismelor toracice

Tratamentul eficace al anevrismului toracic este exclusiv chirurgical si consta in rezectia segmentului de aorta afectat si inlocuirea acestuia cu ajutorul unei proteze. Aceasta interventie chirurgicala necesita:
- cardioplegie (paralizia muschiului inimii)
- hipotermie (scaderea temperaturii corpului)
- by-pass cardiopulmonar total: doar anevrismele aortei descendente nu necesita realizarea unui by-pass cardiopulmonar

Corectia chirurgicala este necesara pentru toate anevrismele aortice mari, cu diamentru peste 7 cm, pentru anevrismele care dau simptome de compresie chiar si cand au diamentru sub 7 cm. Indicatia chirurgicala depinde de statusul general al bolnavului, de varsta, de alte boli de care pacientul sufera, de severitatea aterosclerozei atunci cand ea este prezenta, dar si de forma anatomica a anevrismului.

Pot sa apara si decese tardive dupa interventia chirurgicala, acestea sunt datorate complicatiilor cardiace sau rupturii anevrismului ce se formeaza la marginea grefei sau in alta regiune a aortei. Atunci cand exista concomitent si hipertensiunea arteriala, se impune administrarea unui tratament antihipertensiv adecvat, pentru ca reducerea valorilor tensiunii arteriale va scade riscul de ruptura a anevrismului toracic.

Prognosticul anevrismelor toracice

Prognosticul anevrismelor provocate de necroza mediochistica este mai sever, pentru ca marea majoritate a pacientilor sufera si de sindrom Marfan.

Mortalitatea la 5 ani variaza intre 25% si 50% fiind influentata nefavorabil de dimensiunile de peste 7 cm ale anevrismului, dar si de prezenta hipertensiunii arteriale.